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© Mathias Albrecht / 13.09.2002

Sozialversicherung

Beiliegend erhalten Sie Broschüren der Kaufmännischen Krankenkasse (KKH) und der AOK, ein Informationsblatt über die SV-Rechengrößen ab 01.01.2002 sowie das SGB.

Studieren Sie die Unterlagen der Krankenkassen und machen Sie sich vertraut mit den verschiedenen Themen.

Beantworten Sie bitte nachfolgende Aufgaben.

1. Mitgliedschaft

Wie entsteht, wann beginnt und wann endet die Mitgliedschaft?

Was bedeutet der Begriff Wahlrecht?

2. Versicherungspflicht

Für welche(n) Personenkreis(e) besteht Versicherungspflicht in der Sozialversicherung, wann beginnt und wann endet sie?

3. Zweige der Sozialversicherung

Welche SV-Zweige gibt es?

Wie hoch ist der jeweilige Beitragsbemessungssatz zum Stichtag 01.01.2002 für AN und AG, wenn Sie bei der GEK oder bei der AOK versichert wären?

4. Versicherungsfreiheit

Wann besteht für AN Versicherungsfreiheit in der Sozialversicherung?

Wann besteht Versicherungsfreiheit in der Kranken- und Pflegeversicherung, wann in der Renten- und Arbeitslosenversicherung?

5. Beitragsbemessungsgrenze

Was bedeutet dieser Begriff?

Wie hoch sind die jeweiligen Bemessungsgrenzen für das Jahr 2002?

Berechnen Sie den KV-Beitrag und RV-Beitrag eines in den neuen Bundesländern bei der GEK versicherten Angestellten, wenn dessen Bruttobezüge monatlich 3740 EUR betragen!

6. Geringfügige Beschäftigungen

Worin unterscheiden sich geringfügig entlohnte und kurzfristige Beschäftigungen?

Wie sind sie sozialversicherungsrechtlich zu beurteilen?

7. Entgeltfortzahlung, Krankengeld, Krankengeldzuschuß

Welche Leistungen werden durch wen und wie lange bei Arbeitsunfähigkeit gezahlt?

8. Versicherungsträger

Welche Träger der Versicherungen gibt es in Deutschland?

Sozialversicherung

1. Mitgliedschaft:

Die Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung entsteht bei Versicherungspflichtigen und Versicherungsberechtigten (freiwillig Versicherte) durch Ausübung des Wahlrechts für die gewählte Krankenversicherung (KV), z. B. AOK, Ersatzkasse oder Betriebs- oder Innungskrankenkasse. Man kann der KV auch als Familienversicherter angehören, ist aber von der Wahlentscheidung des Mitglieds (Elternteil, Ehepartner) abhängig.

Beginn: nach § 186 SGB V für Versicherungspflichtige mit Eintritt der Versicherungspflicht (Beginn einer Beschäftigung, bei Bezieher von ALG, Arbeitslosenhilfe oder Unterhaltsgeld mit dem Tag, von dem die Leistung vom Arbeitsamt bezogen wird)

nach § 188 SGB V für freiwillig Versicherte mit dem Tag des Beitritts zur Krankenkasse, für Versicherungsberechtigte nach § 9 Abs. 1 und 2 SGB V mit dem Tag nach dem Ausscheiden aus der Versicherungspflicht oder mit dem Ende der Versicherungspflicht nach § 10 SGB V (Familienversicherung)

Ende: nach § 190 SGB V für Versicherungspflichtige mit dem Tod des Mitglieds, für versicherungspflichtig Beschäftigte mit Ablauf des Tages, an dem das Beschäftigungsverhältnis gegen Arbeitsentgelt endet oder durch andere dort genannten Beendigungsgründe (bei versicherungspflichtige Studenten, Rentner etc.)

nach § 191 SGB V für freiwillig Versicherte mit dem Tod des Mitglieds, oder Beginn einer Pflichtmitgliedschaft, oder mit dem Ablauf des nächsten Zahltages, wenn für 2 Monate die fälligen Beiträge trotz Hinweise auf die Folgen nicht entrichtet wurden, oder mit dem Ablauf des übernächsten Kalendermonats nach Austrittserklärung durch das Mitglied (anderer Zeitpunkt durch Satzung der KV möglich)

Wahlrecht: Änderung des Wahlrechts zum 01.01.2002 (Angleichung der Wahlrechte der Versicherungspflichtigen und der freiwillig Versicherten) Versicherungspflichtige (§ 5 SGB V) und Versicherungsberechtigte (freiwillig Versicherte, § 9 SGB V) können ihre Krankenkasse unter den Voraussetzungen nach §§ 173 -176 SGB V frei wählen:

• wählbar sind die AOK des Beschäftigungs- oder Wohnortes, jede Ersatzkasse, Betriebs- oder Innungskrankenkasse (unter Beachtung der Kassenzuständigkeit) unter bestimmten Voraussetzungen die Bundesknappschaft und die Seekasse
• Kündigung jederzeit zum Ablauf des übernächsten Monats möglich
• Sonderkündigungsrecht wegen Beitragserhöhung bleibt bestehen
• Bindung an Wahlentscheidung für 18 Monate
• Wahlrecht nach Vollendung des 15. Lebensjahres
• gewählte Krankenkasse darf die Mitgliedschaft nicht ablehnen
• Familienversicherte haben bei Aufnahme einer Beschäftigung ein sofortiges Wahlrecht (z. B. Azubis)

2. Versicherungspflicht:

Nach § 2 (1) SGB IV umfasst die Sozialversicherung Personen, die kraft Gesetzes oder Satzung (Versicherungspflicht) oder auf Grund freiwilligen Beitritts oder freiwilliger Fortsetzung der Versicherung (Versicherungsberechtigung) versichert sind. Hauptsächlich von der Versicherungspflicht nach Maßgabe der besonderen Vorschriften für die einzelnen Versicherungszweige betroffen sind Personen, die gegen Arbeitsentgelt oder zu ihrer Berufsausbildung beschäftigt sind ->§ 2 (2) SGB IV, wie Arbeitnehmer und Angestellte (Ausnahme: versicherungsfreie Beschäftigungsverhältnisse) und Auszubildende. Zum Personenkreis der Pflichtversicherten gehören weiterhin: pflichtversicherte Rentner und Studenten, Bezieher von Leistungen nach dem AFG (Arbeitslosengeld etc.), Landwirte, etc.

Nicht zu diesem Personenkreis gehören und von der Sozialversicherung ausgeschlossen sind: Richter, Beamte, Berufssoldaten, Soldaten auf Zeit. Für diesen Personenkreis gilt das "Alimentationsprinzip", da ein Dienstverhältnis zu einem Dienstherrn besteht, der eine Fürsorge- und Versorgungspflicht zu erfüllen hat.

Für die Versicherungspflicht können die Höhe des Arbeitsentgelts und die wöchentliche Arbeitszeit von Bedeutung sein (z. B. geringfügig Beschäftigte). In der Krankenversicherung besteht Versicherungspflicht, wenn das regelmäßige Jahresarbeitsentgelt 75% der Beitragsbemessungsgrenze der Rentenversicherung der alten Bundesländer nicht übersteigt.

Beginn: für Beschäftigte mit der Aufnahme des Beschäftigungsverhältnisses (eingeschlossen sind auch arbeitsfreie Tage, wie Samstag, Sonn- und Feiertag) oder mit dem Tag nach dem Erlöschen der Versicherungsfreiheit, für die sonstigen Versicherungspflichtigen mit dem Tag, an dem erstmals die Voraussetzungen für die Versicherungspflicht erfüllt sind. -> § 24 (2) SGB III

Ende: für Beschäftigte mit der Beendigung des Arbeitsverhältnisses, i. d. R . letzter Arbeitstag, bis zum letzten Tag der Entgeltzahlung (Resturlaub etc.) und beim Ende durch das Insolvenzverfahren bis zum rechtlichen Ende des Arbeitsverhältnisses oder vor dem Tag des Eintritts der Versicherungsfreiheit, für sonstige Versicherungspflichtige mit dem Tag, an dem die Voraussetzungen für die Versicherungspflicht letztmals erfüllt waren -> § 24 (4) SGB III

Neuer Versicherungsschutz durch: neues Arbeitsverhältnis, Familienversicherung, freiwillige Versicherung, Leistung des Arbeitsamtes

3. Zweige der Sozialversicherung:

Die "fünf Säulen" der Sozialversicherung sind:

- Krankenversicherung (KV)

- Pflegeversicherung (PV)

- Rentenversicherung (RV)

- Arbeitslosenversicherung (AV)

- Unfallversicherung (UV)

Die Aufwendungen zur Sozialversicherung werden im wesentlichen durch Beiträge gedeckt (Rechtsgrundlage § 20 SGB IV). Die Beiträge zur Kranken-, Pflege-, Renten- und Arbeitslosenversicherung werden vom Arbeitnehmer (AN) und Arbeitgeber (AG) jeweils zur Hälfte getragen. Die Beiträge zur Unfallversicherung werden vom AG oder vom Träger der Einrichtung, bei Kinder, Schülern und Studenten durch das Land bzw. die Gemeinden übernommen. In Sachsen werden die Beiträge zur Pflegeversicherung vom AN alleine getragen -> § 58 (3) SGB XI, da hier kein Feiertag zur Finanzierung gestrichen wurde -> § 58 (2) SGB XI. Die Beitragssätze für die KV bestimmen die Krankenkassen durch Satzung gemäß § 241 SGB V selbst und sind dadurch unterschiedlich hoch.

Beitragsbemessungsgrundlage ist das Bruttoeinkommen der Arbeitnehmer. Der Beitragsbemessungssatz ist die Summe aller Beitragsanteile für die KV, PV, AV und RV.

Für den Stichtag 01.01.2002 ergeben sich folgende Beitragsbemessungssätze:

-> versichert bei der GEK: 20,6 % jeweils für AG und AN

-> versichert bei der AOK: 20,9 % jeweils für AG und AN

4. Versicherungsfreiheit:

Grundsätzlich versicherungspflichtig in der Sozialversicherung ist, wer als Angestellter oder Arbeiter gegen Entgelt beschäftigt ist. Ausgenommen sind nur Personen bzw. Beschäftigungen, die die Voraussetzungen für die gesetzlich geregelte Versicherungsfreiheit erfüllen. Für die Pflegeversicherung gelten die Vorschriften der Krankenversicherung (§§ 1 (2), 20 (1) SGB XI). Privat Krankenversicherte sind verpflichtet, eine private Pflegeversicherung abzuschließen (wie Beamte etc.)

Folgende Übersicht soll die gesetzlich geregelte Versicherungsfreiheit darstellen:

Für die Versicherungsfreiheit gelten weitere gesetzliche Regelungen, die in den einzelnen Versicherungszweigen unterschiedlich sind. Bei bestimmten Personengruppen kann auch auf Antrag Versicherungsfreiheit gewährt werden (z. B. in der KV bei durch Erhöhung der Jahresarbeitsentgeltgrenze beginnende Versicherungspflicht gemäß § 8 (1) Nr. 1 SGB V).

5. Beitragsbemessungsgrenze:

Die Beiträge für die Kranken-, Pflege-, Renten- und Arbeitslosenversicherung werden bei Pflichtversicherten vom Bruttoverdienst berechnet, die ab einer bestimmten Höhe des Arbeitsentgeltes nicht weiter ansteigen. Diese Grenze wird als Beitragsbemessungsgrenze bezeichnet. Das Arbeitsentgelt, das diesen Betrag übersteigt, wird nicht berücksichtigt.

Diese Höhe ist aber unterschiedlich. Die Beitragsbemessungsgrenze der Arbeitslosenversicherung bestimmt sich nach der Grenze der Rentenversicherung (§ 341 (4) SGB III). Diese Grenze ist durch § 159 SGB VI in der Rentenversicherung geregelt und in den alten und neuen Bundesländern unterschiedlich. Die Werte in den neuen Bundesländern ergeben sich nach § 275a SGB VI.

Die Beitragsbemessungsgrenze (hier auch Jahresarbeitsentgeltgrenze genannt) der Kranken- und Pflegeversicherung beträgt 75 % der Beitragsbemessungsgrenze der Rentenversicherung West (§ 223 (3) SGB V, § 55 (2) SGB XI) und ist in allen Bundesländern gleich hoch. Wird diese Grenze überschritten, scheidet der AN aus der Versicherungspflicht aus, die aber als freiwillige Mitgliedschaft fortgesetzt werden kann.

Bsp.: KV - Beitrag (GEK 13,9 %) bei einem Bruttoverdienst 3740,00 EUR

errechnet sich nur bis zur Grenze von 3375,00 EUR

13,9 % von 3375,00 EUR = 469,125 EUR / 2 = 234,56 EUR je AN / AG

RV - Beitrag (19,1 %) von 3740,00 EUR

Grenze nicht erreicht

19,1 % von 3740,00 EUR = 714,34 EUR / 2 = 357,17 EUR je AN /AG

6. Geringfügige Beschäftigungen:

Geringfügige Beschäftigungen werden zwischen entgeltlicher und zeitlicher Geringfügigkeit unterschieden -> § 8 SGB IV

geringfügig entlohnte Beschäftigung: Beschäftigung wird weniger als 15 Stunden in der Woche ausgeübt und das Arbeitsentgelt regelmäßig 325 Euro im Monat nicht übersteigt

kurzfristige Beschäftigung: Beschäftigung ist auf längstens 2 Monate oder 50 Arbeitstage innerhalb eines Jahres begrenzt und wird nicht berufsmäßig ausgeübt

Geringfügig beschäftigte Personen sind versicherungsfrei in der Kranken-, Pflege-, Arbeitslosen- und Rentenversicherung. Für geringfügig entlohnte Beschäftigte hat der AG aber Pauschalbeträge zur Krankenversicherung (10 % des Entgeltes, § 249b SGB V), wenn eine Versicherung in der gesetzlichen KV besteht, und zur Rentenversicherung (12 % des Entgeltes, gemäß § 168 (1) Nr. 1b SGB VI) zu zahlen.

Nach § 8 (2) SGB IV werden mehrere geringfügige Beschäftigungen zusammengezählt bzw. mit einer Hauptbeschäftigung zusammengerechnet. Das hat in der Regel eine Versicherungspflicht für die geringfügige Beschäftigung zur Folge, jedoch nicht in der Arbeitslosenversicherung (§ 27 (2) SGB III).

7. Entgeltfortzahlung, Krankengeld, Krankengeldzuschuss:

Bei Arbeitsunfähigkeit infolge unverschuldeter Krankheit (Krankheitsfall) haben Arbeitnehmer Anspruch auf Entgeltfortzahlung bis zu einer Dauer von 6 Wochen (42 Kalendertage) gemäß § 3 (1) Entgeltfortzahlungsgesetz (EFZG) - Für Angestellte im öffentlichen Dienst: § 37 (1) BAT-O.

Der Anspruch entsteht erst nach vier Wochen ununterbrochener Dauer des Arbeitsverhältnisses (§ 3 (3) EFZG). Die Höhe der Fortzahlung beträgt 100% des bisherigen regelmäßigen Arbeitsentgeltes (§ 4 EFZG § 37 (2) BAT-O) und ist vom Arbeitgeber zu zahlen. Für Arbeitslose gilt § 126 (1) SGB III und sie erhalten bis zu 6 Wochen Leistungsfortzahlung durch das Arbeitsamt.

Im Anschluss an die Entgeltfortzahlung haben Arbeitnehmer bzw. Arbeitslose bei fortdauernder Arbeitsunfähigkeit Anspruch auf Krankengeld (§ 44 (1) SGB V). Keinen Anspruch auf Krankengeld haben:

- Familienversicherte

- Freiwillig Versicherte, die sich ohne Krankengeldanspruch versichert haben

- Geringfügig Beschäftigte, für die vom AG ein Pauschalbeitrag gezahlt wird

Das Krankengeld ist eine Lohnersatzleistung, die von der Krankenkasse gezahlt wird. Krankengeld wird wegen derselben Krankheit längstens für 78 Wochen (546 Kalendertage) innerhalb von 3 Jahren gezahlt (§ 48 (1) SGB V). Das Krankengeld beträgt 70 % des regelmäßig erzielten Arbeitsentgeltes und ist beitragspflichtig zur Pflege-, Renten- und Arbeitslosenversicherung. Die Beiträge bei Arbeitslosen wird von der Krankenkasse allein getragen.

Für bestimmte Arbeitnehmer zahlt der Arbeitgeber freiwillig oder aufgrund eines Tarifvertrages zum Krankengeld der Krankenkasse einen Krankengeldzuschuss. Für Angestellte des öffentlichen Dienstes bemisst sich der Zuschuss nach § 37 Abs. 3 - 9 BAT-O. Die Höhe ergibt sich aus dem Unterschiedsbetrag zwischen der Barleistung des Krankengeldes und der Nettourlaubsvergütung (§ 37 (8) BAT-O). Die Dauer der Zahlung richtet sich nach der Beschäftigungszeit:

- von mehr als einem Jahr bis zum Ende der 13. Woche

- von mehr als drei Jahren bis zum Ende der 26. Woche (§ 37 (4) BAT-O) seit Beginn der Arbeitsunfähigkeit.

Somit muss der Angestellte mehr als ein Jahr beschäftigt sein, um einen Anspruch auf Krankengeldzuschuss zu haben.

8. Versicherungsträger:

Die Aufgaben der Sozialversicherung werden von den Versicherungsträgern wahrgenommen (§§ 29 - 90 SGB IV).

• Krankenversicherung: Träger sind die Krankenkassen (§ 4 SGB V), wie Allgemeine Ortskrankenkassen, Betriebskrankenkassen, Ersatzkassen, Bundesknappschaft, Innungskrankenkassen

• Pflegeversicherung: Träger sind die bei den Krankenkassen angesiedelten Pflegekassen (§ 46 (I) SGB XI)

• Rentenversicherung: Träger für die Rentenversicherung der Arbeiter sind die Landesversicherungsanstalten (LVA), die Bahnversicherungsanstalt und die Seekasse (§ 127 SGB VI)

• Träger der Rentenversicherung der Angestellten ist die BfA in Berlin (§ 132 SGB VI)

• Träger der knappschaftlichen Rentenversicherung ist die Bundesknappschaft in Bochum (§ 136 SGB VI)

• Arbeitslosenversicherung: Träger ist die Bundesanstalt für Arbeit in Nürnberg (§ 367 SGB III)

• Unfallversicherung: Träger sind die Berufsgenossenschaften, der Bund, die Eisenbahnunfallkasse, die Unfallkassen der Länder, die Gemeindeunfallversicherungsverbände und Unfallkassen der Gemeinden, die Feuerwehr-Unfallkassen (§ 114 SGB VII)